La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, causada por un grupo de bacterias del orden Actinomicetales de la familia Mycobacteriaceae; el complejo M. tuberculosis se compone por: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canettii, M. caprae y M. pinnipedii y se adquiere por vía aérea, principalmente. Es una enfermedad sistémica que afecta mayoritariamente al sistema respiratorio. Ataca al estado general y de no tratarse oportuna y eficientemente, puede causar la muerte a quien la padece.
La Organización Mundial de la Salud, informa que un tercio de la población mundial está infectada por el Mycobacterium tuberculosis; cada año se estima una ocurrencia cercana a 9 millones de casos nuevos y 1.7 millones de defunciones por tuberculosis. En México, se diagnosticaron en 2010 más de 18 mil casos nuevos y cerca de 2,000 defunciones por esta causa.
Factores de riesgo
- Desnutrición
- Alcoholismo
- Adicciones
- Inmunocompromiso
- Condiciones de vivienda deficientes.
Las enfermedades más frecuentemente asociadas con la tuberculosis en México son: diabetes (20%), desnutrición (13%), VIH/SIDA (10%) y alcoholismo (6%). Es de particular importancia la relación simbiótica con el VIH/SIDA y destaca la tuberculosis farmacorresistente, debido a los múltiples factores que la condicionan y al problema terapéutico que representa su tratamiento, aun cuando en México representa una pequeña proporción del total de los enfermos.
Definiciones de importancia de la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis
Caso de tuberculosis: a la persona en quien se establece el diagnóstico de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar y se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado.
Caso de tuberculosis confirmado: a la persona en quien se ha identificado por laboratorio el complejo Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra biológica ya sea por cultivo, baciloscopia o por métodos moleculares.
Caso de tuberculosis no confirmado: a la persona con tuberculosis en quien la sintomatología, signos físicos, elementos auxiliares de diagnóstico, respuesta terapéutica, sugieren la evidencia de tuberculosis y la baciloscopia, cultivo o métodos moleculares fueron negativos.
Caso probable de tuberculosis pulmonar (sintomático respiratorio): a la persona que presenta tos con expectoración o hemoptisis, de dos o más semanas de evolución, en las cuales deben agotarse los recursos de diagnóstico previo a iniciar el tratamiento. En niñas y niños, todo caso que presenta tos con o sin expectoración durante dos o más semanas, fiebre, diaforesis nocturna, detención o baja de peso.
Caso probable de tuberculosis meníngea: a la persona que presente cualquiera de los síndromes: meníngeo, cráneo hipertensivo o encefálico, de manera individual o combinada y que pueden acompañarse de manifestaciones generales de infección. En menores de cinco años de edad: los que presenten rechazo al alimento, somnolencia e irritabilidad, aunado a los síndromes arriba mencionados. Con o sin antecedente de contacto con algún caso de tuberculosis pulmonar, con sospecha por cualquier auxiliar de diagnóstico (por ejemplo, citoquímico de LCR, imagenología, entre otros).
Contacto: a la persona que convive o ha convivido con un enfermo de tuberculosis bacilífero de manera intra o extra domiciliaria y que tiene la posibilidad de contraer la infección.
Curación de caso confirmado bacteriológicamente: al caso de tuberculosis que termina su tratamiento, desaparecen los signos clínicos y tiene baciloscopia negativa en los dos últimos meses de tratamiento o cultivo negativo al final del tratamiento.
Defunción por tuberculosis: a la defunción en la que la tuberculosis inicia la serie de acontecimientos que llevan a la muerte.
Estudio de contactos: a las acciones dirigidas para identificar personas infectadas o enfermos que conviven o han convivido con un enfermo de tuberculosis.
Tratamiento estrictamente supervisado: al que administra el personal de salud o personal capacitado por el mismo, quien confirma la ingesta y deglución del fármaco para garantizar el cumplimiento del tratamiento.
Tratamiento primario acortado: al tratamiento que se aplica a todos los casos nuevos. Comprende la administración de medicamentos de primera línea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
Tuberculosis: a la enfermedad infecciosa, causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. microti, M. africanum, M. canettii, M. caprae y M. pinnipedii), que se transmite del enfermo al sujeto sano por inhalación de material infectante; de madre infectada al producto, ingestión de leche contaminada, contacto con personas enfermas bacilíferas o animales enfermos. Puede ser de localización pulmonar o extra pulmonar.
Tuberculosis latente o infección tuberculosa: a la condición de la persona ya infectada con M. tuberculosis, demostrada por su reactividad al PPD, que no presenta signos y síntomas, ni datos radiológicos compatibles con enfermedad activa.
Fisiopatología
Transmisión
El ser humano es el único reservorio conocido para las especies de M. tuberculosis, se transmite por inhalación de gotitas en el aire que contienen bacilos de una persona infectada. Se ha reportado que una habitación ocupada por una persona con TB pulmonar puede permanecer infecciosa durante aproximadamente 30 minutos después de que la persona infectada se ha ido.
El foco inicial de la replicación bacteriana se encuentra generalmente en las áreas de los pulmones donde mayor flujo de aire, que favorece la deposición de bacilos (es decir, áreas subpleurales y en las partes inferiores de los lóbulos superiores o en las partes superiores de los lóbulos inferiores y medios).
Una vez que los bacilos se depositan en el epitelio respiratorio, los macrófagos alveolares ingieren la bacteria, produciendo neumonitis que se desarrolla lentamente. En la mayoría de los casos, la infección es controlada por mecanismos de defensa del anfitrión.
La positividad a la prueba de tuberculina aparece como el resultado de hipersensibilidad mediada por células, de 2 a 8 semanas después de la infección inicial, con formación de granuloma resultante.
Esta etapa de la enfermedad se denomina Infección por Tuberculosis Latente (TBL). Las personas con TBL son asintomáticos y no infecciosos y radiológicamente no hay datos de infección, pero aún están en riesgo de desarrollar enfermedad activa en algún momento de su vida (denominada enfermedad secundaria o reactivación TB).
En una minoría de casos, hipersensibilidad provoca necrosis del foco pulmonar inicial (el foco de Ghon) y produciendo calcificación visible en la radiografía de tórax, conocida como complejo de un Ranke. Cuando el sistema inmunitario no puede mantener la replicación de los bacilos bajo control, se desarrolla la enfermedad activa.
Historia Natural de la Enfermedad
Entre las personas inmunocompetentes infectadas con tuberculosis, la enfermedad activa se desarrolla en 5%, dentro de los primeros 2 años después de la exposición si se deja sin tratamiento (definida como «Tuberculosis progresiva primaria»), y otro 5% desarrollan una infección activa en algún momento de la vida (definida como «la tuberculosis de reactivación»). Así, el riesgo de desarrollar enfermedad activa en personas inmunocompetentes con TBL es de aproximadamente un 10%.
La mortalidad de 10 años de casos no tratados de tuberculosis pulmonar bacilífera es aproximadamente el 70% en pacientes VIH-Negativos. En los casos que son cultivo positivo, las tasas de mortalidad de 10 años son aproximadamente el 20%.
Después de iniciar el tratamiento apropiado para la infección de TB activa, los pacientes pronto se vuelven no infecciosos, la tos disminuye y disminuye la concentración de organismos en el esputo.
Aunque el tiempo en el que las personas dejan de ser infecciosas es variable, la evidencia sugiere que en la mayoría de los casos tarda aproximadamente 2 a 3 semanas una vez iniciado el tratamiento adecuado.
Resistencia a los Medicamentos
Farmacorresistencia: al concepto microbiológico en el cual un microorganismo del complejo M. tuberculosis se confirma resistente por pruebas de fármaco sensibilidad in vitro a uno o más medicamentos anti tuberculosis de primera o segunda línea.
Tuberculosis monorresistente: al caso con tuberculosis confirmada, en el que se identifica que la cepa del complejo M. tuberculosis es resistente in vitro a sólo uno de los fármacos anti tuberculosis.
Tuberculosis multifarmacorresistente: al caso con tuberculosis confirmada, en el que se identifica que la cepa del complejo M. tuberculosis es resistente in vitro a isoniacida y rifampicina de forma simultánea.
Tuberculosis polirresistente: al caso con tuberculosis confirmada, en el que se identifica que la cepa del complejo M. tuberculosis es resistente in vitro a más de uno de los fármacos anti tuberculosis de primera línea, menos a la isoniacida y a la rifampicina de manera simultánea.
Tuberculosis con resistencia extendida: al caso con tuberculosis confirmada, en el que se identifica que la cepa del complejo M. tuberculosis es resistente in vitro a la isoniacida y rifampicina de manera simultánea, además de la resistencia a un fármaco del grupo de las fluroquinolonas y a uno o más de los tres fármacos inyectables de segunda línea (kanamicina, amikacina y capreomicina).
La resistencia a los agentes antituberculosos puede estar presente antes de iniciar el tratamiento (es decir, resistencia a los medicamentos primarios — debido a la transmisión de una cepa resistente a los medicamentos) o se desarrolla durante el curso del tratamiento después de al menos 1 mes de tratamiento (es decir, resistencia a los medicamentos secundaria).
La resistencia a los medicamentos secundaria es más común y generalmente se produce como consecuencia del incumplimiento de la medicación.
| Factores de riesgo para la tuberculosis multirresistente |
- Exposición a una persona con tuberculosis resistente a los medicamentos conocida. La exposición a una persona con TB activa previamente tratados para TB (fracaso del tratamiento o recaída) y cuyos resultados de la prueba de susceptibilidad son desconocidos.
- Exposición a las personas con TB activa de las zonas en que hay una alta prevalencia de resistencia a los medicamentos.
- Exposición a las personas que continúan teniendo los frotis de esputo positivo después de 2 meses de la terapia de la combinación.
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| Datos de la American Thoracic Society, Centers for Disease Control, sociedad de enfermedades infecciosas de América. Tratamiento de la tuberculosis. MMWR Recomm Rep 2003; 52(RR-11):1 – 77. |
Manifestaciones clínicas de pacientes con TBL y Tuberculosis Activa.
| Antecedentes |
| Se debe investigar en todos los pacientes en quienes se sospeche de Tuberculosis lo siguiente: |
- Vacunación BCG
- Medicamentos que puedan ocasionar inmunosupresión
- Factores de riesgo para infección por VIH
- Trasplante de órganos
- Exposición y contacto con personas con tuberculosis
- Otros datos útiles incluyen: Vivienda, alcoholismo, migración, encarcelamiento
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Síntomas
Los pacientes con TBL son generalmente asintomáticos, al inicio de la enfermedad puede ser un hallazgo en la radiografía de tórax y, conforme a la enfermedad progresa, el cuadro clínico es a menudo reflejo los síntomas constitucionales (fatiga, anorexia, pérdida de peso inexplicable, fiebre, escalofríos y sudores nocturnos), acompañados por una tos prolongada (es decir, > 3 semanas).
La progresión del complejo primario puede provocar colapso bronquial con Atelectasia distal o erosión en la vasculatura bronquial, produciendo hemoptisis. La inflamación de la pleura parietal puede producir dolor torácico.
Los síntomas que pueden sugerir la posibilidad de TB extrapulmonar incluyen hematuria (TB del riñón), cefalea o confusión (meningitis tuberculosa), disfonía (implicación laríngea) y lumbalgia (TB de la columna vertebral).
Exploración física
- Matidez a la percusión
- Disminución del frémito
- Crepitaciones a la auscultación
Estudios complementarios
Radiografía de Tórax
Las radiografías de pecho pueden representar infiltración apical o subapical, acompañada a menudo por cavitación, con o sin Adenopatía hiliar.
La presencia de un infiltrado nodular o irregular en las áreas apicales o subapical posterior de los lóbulos superiores o en el segmento superior de un lóbulo inferior es característica de la tuberculosis crónica temprana, particularmente si es bilateral o asociado con lesiones cavitarias.
La radiografía de tórax también puede ser normal en una minoría de pacientes. Más del 20% de los pacientes VIH-positivos con TB pulmonar puede tener una radiografía de tórax normal.
Estudios de laboratorio
Hallazgos de laboratorio de rutina son inespecíficos. Los pacientes con enfermedad crónica avanzada pueden mostrar evidencia de hipoalbuminemia o anemia normocítica normocrómica con un conteo de glóbulos blancos normales. La presencia de piuria estéril o hematuria debe incitar la investigación de la tuberculosis renal. Al igual que en otras enfermedades granulomatosas, puede observarse hipercalcemia, debido a la producción de 1,25-dihydroxycholcalciferol por los macrófagos activados.
Pruebas diagnósticas para Tuberculosis
Baciloscopia: La tinción de Ziehl-Neelsen es la recomendada para el diagnóstico microbiológico. La pared celular de la micobacteria es resistente a la decoloración por el ácido- alcohol.
Cultivo: Cultivo de Lowenstein-Jensen, crece de forma lenta como una colonia rugosa con tendencia a formar cordones. El cultivo tiene sensibilidad y especificidad elevadas, por lo que se considera el método diagnóstico de elección.
PCR: permite rápida identificación del microorganismo, además de la posibilidad de identificar genes que confieren resistencia farmacológica.
ELISA: se detectan ciertas proteínas de la micobacteria, no se usa como herramienta diagnóstica debido a su especificad reducida
Tratamiento
Tratamiento primario acortado.
| Fase intensiva: |
Diario, de lunes a sábado, hasta completar sesenta dosis, administración en una toma. |
| Fármacos:Rifampicina (R)Isoniacida (H)Pirazinamida (Z)Etambutol (E) |
Dosis:600 mg300 mg1,500 a 2,000 mg1,200 mg |
| Fase de sostén: |
Intermitente, tres veces por semana, lunes, miércoles y viernes, hasta completar cuarenta y cinco dosis. Administración en una toma. |
| Fármacos:Isoniacida (H)Rifampicina (R) |
Dosis:800 mg600 mg |
En personas que pesen menos de cincuenta kg, la dosis se calcula por kilogramo de peso en dosis máxima y se maneja con fármacos en presentación por separado.
La presentación en comprimido único a dosis fijas combinadas, favorece el apego al tratamiento.
Profilaxis
Profilaxis primaria: se lleva a cabo en los pacientes que no se han expuesto a la micobacteria, se realiza con vacunación mediante la administración de BCG en el deltoides, que suele desencadenar respuesta inmune celular; con frecuencia se forma una escara o una cicatriz queloide en el sitio de inyección, las reacciones anafilácticas son raras.
Profilaxis secundaria: se administra en la tuberculosis latente, es decir, paciente con PPD positivo pero sin manifestaciones clínicas de enfermedad, se realiza con isoniacida 300 mg/24 h durante seis a 12 meses; diferirla en embarazadas debido al alto riesgo de desarrollar hepatitis por isoniacida
Lecturas recomendadas
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis.
Wanda Cruz-Knight, Lyla Blake-Gumbs, Tuberculosis: An Overview, Primary Care: Clinics in Office Practice, Volume 40, Issue 3, September 2013, Pages 743-756, ISSN 0095-4543, http://dx.doi.org/10.1016/j.pop.2013.06.003.
Andrew L. Bozarth, Alan R. Salkind, Tuberculosis: What Every Hospitalist Should Know, Hospital Medicine Clinics, Volume 3, Issue 1, January 2014, Pages e50-e70, ISSN 2211-5943, http://dx.doi.org/10.1016/j.ehmc.2013.07.003.
Cláudio Nunes-Alves, Matthew G. Booty, Stephen M. Carpenter, Pushpa Jayaraman, Alissa C. Rothchild & Samuel M. Behar, In search of a new paradigm for protective immunity to TB, Nature Reviews Microbiology 12, 289–299 (2014) doi: 10.1038/nrmicro3230, Published online 03 March 2014
SMACI AC 