Etiqueta: Medicina Cardiovascular

Inhibición completa del sistema renina-angiotensina-aldosterona, ¿en qué punto estamos?

Esta revisión describe el papel de la terapia combinada de bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la enfermedad cardiovascular y renal. Se han publicado los resultados de tres grandes estudios controlados y aleatorizados que comparaban la terapia combinada de bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona frente a la monoterapia en personas que presentaban riesgo cardiovascular elevado, enfermedad renal crónica o nefropatía diabética.

Estos estudios (ONTARGET, ALTITUDE y VA NEPHRON-D) demostraron un riesgo excesivo de efectos adversos (especialmente daño renal agudo e hiperpotasemia) con la terapia combinada, sin beneficios relevantes en relación a la morbilidad cardiovascular y renal. Por lo tanto, la evidencia actual recomienda evitar la terapia combinada de bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con enfermedad renal crónica.

Curr Op Nephrol Hypert. 2014 Sep; 23(5): 449–455.

Dislipidemias

Termino que abarca una serie de trastornos caracterizados por cambios en las concentraciones séricas de lípidos, aumento o disminución de los mismos.

Metabolismo de los lípidos

Funciones de los lípidos:

  • Almacenamiento de energía
  • Forman parte de membranas celulares
  • Estructura de hormonas
  • Estructura de vitamina D
  • Estructura de mediadores interceluláres

Los lípidos son hidrofóbicos, por lo cual necesitan de proteínas que les transporten en el torrente circulatorio, las lipoproteinas. Se reconocen 5 tipos de lipoproteinas:

  • Quilomicrones (Q)
  • Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
  • Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL)
  • Lipoproteínas de baja densidad (LDL)
  • Lipoproteínas de alta densidad (HDL)

Estas lipoproteínas están compuestas por los siguientes elementos:

Lípidos: Colesterol, triglicéridos, fosfolípidos

Proteínas:

Apolipoproteínas (Apo):

  • Apo A: Se sintetizan en hígado e intestino, existen varias subclases Apo A1, Apo A2, entre otras. Se transfieren de forma activa entre los Quilomicrones (Q), HDL y VLDL.
  • Apo A1: Su función principal es la de activar la Lecitín colesterol acil transferasa (LCAT), que esterifíca el colesterol de las HDL y en nivel periférico. También transloca el colesterol libre desde el interior de la célula hacia la membrana celular, con la participación de los transportadores de colesterol ABC A1 (ATP Binding Cassette A1)
  • Apo B: se reconocen dos formas principales, la Apo B48 que es sintetizada en intestino y la Apo B100, sintetizada en Higado. La Apo B48 forma parte estructural de los Quilomicrones; mientras que la Apo B100 forma parte de las VLDL, IDL y LDL.
  • Apo C: Sintetizada a nivel hepático, de la cual se reconocen tres subclases, C1, C2 y C3. La Apo C2 estimula a la lipoproteinlipasa (LPL) mientras que la C3 la inhibe.
  • Apo E: Se sintetizan a nivel hepático, igualmente se reconocen tres subclases: E2, E3 y E4. También estimulan la transferencia intravascular entre HDL, VLDL y Quilomicrones, dirigiendo las lipoproteínas hacia los receptores hepáticos y periféricos.

Receptores:

Reconocemos receptores hepáticos y periféricos:

  • Los receptores hepáticos son afines a Apo E: Receptor de remanentes de Quilomicrones (B48:E)
  • Receptor de LDL relacionado con proteínas (LRP)
  • Receptor compartido de los remanentes de VLDL y LDL (B100:E)
  • Scavenger Receptor de HDL2 (SR-B1)

Enzimas:

  • Lipoprotein lipasa (LPL): sintetizada en células y translocada a la pared vascular, activada por la Apo C2 e inhibida por la Apo C3. La insulina actúa como su cofactor. Actúa catabolizando los triglicéridos contenidos en Quilomicrones y VLDL.
  • Lipasa lipoproteica hepática (LPLH): es regulada por la síntesis de colesterol a nivel hepático y su función es catabólica sobre los remanentes de Quilomicrones, VLDL y HDL2.
  • Lecitín colesterol acil transferasa (LCAT): esterifíca el colesterol libre de las HDL, ya esterificada ocupa su interior. Estimulada por la Apo A1 y la Apo C1.
  • Proteína transportadora de esteres de colesterol (CEPT) transporta el colesterol esterificado desde las HDL a VLDL, IDL y LDL; y de triglicéridos desde la VLDL a HDL y LDL.

Metabolismo normal

El transporte de los lípidos ocurre con dos destinos diferentes. La primera vía tiene el objetivo de transportar los lípidos desde los sitios donde se producen o absorben (Hígado e intestino respectivamente) hacia los tejidos donde se utilizan o almacenan (músculo, grasa, glándulas, etc). La segunda vía tiene como objetivo transportar los lípidos desde tejidos periféricos para su depuración hepática.

Lipoproteínas derivadas del intestino

Los lípidos ingeridos en la dieta son transportados al interior de los Quilomicrones, estas lipoproteinas contienen Apo A1, A2 y B48 y como componente lipídico contienen triglicéridos, colesterol y bilis, son absorbidas por vía linfática y en la circulación reciben Apo C y Apo E desde las HDL. Son hidrolizadas por la LPL de la pared vascular, liberando ácidos grasos y glicerol, quedando como Remanentes de Quilomicrones, los cuales transfieren Apo C y Apo A1 a las HDL. Posteriormente en hígado son captados estos remanentes por los receptores B48:E, continuando su catabolismo por la LPLH

Lipoproteínas derivadas del hígado

Los lípidos sintetizados en el hígado son transportados al interior de las VLDL, lipoproteínas sintetizadas en el hígado con Apo B100 y triglicéridos. En la circulación reciben Apo C y Apo E desde las HDL, después son hidrolizados por la LPL en la periferia. Posteriormente captados a nivel hepático por el receptor compartido de los remanentes (B100:E).

Las VLDL que ya pasaron por la LPL, pueden recibir colesterol de otras lipoproteínas por efecto de la CEPT, convirtiendose en IDL.

Estas IDL son degradadas por la LPLH, perdiendo la mayor cantidad de triglicéridos hasta contener casi exclusivamente colesterol, convirtiendose así en LDL. Estas LDL contienen Apo B100 y ricas en colesterol libre y esterificado, son captadas a nivel hepático por los receptores B100:E y por los receptores periféricos B100. Los receptores internalizan las LDL y permiten su catabolismo, liberando el colesterol que contienen que inhibe a la Hidroximetilglutaril Co A reductasa (HMGCoAR), enzima clave para la síntesis de colesterol.

El colesterol libre disminuye la síntesis de receptores B100 y B100:E y estimula a la acil colesterol acil transferasa, que esterifíca el colesterol, regulando así el contenido intracelular de este.

Lipoproteínas de alta densidad

Esta vía permite el transporte de lípidos de tejidos periféricos hacia el hígado, para ser eliminados. Se secretan y se sintetizan en el hígado e intestino a partir de preßHDL formadas por Apo A1 y fosfolipidos. Estas moléculas tienen la capacidad de atravesar el endotelio vascular de los tejidos y retiran el exceso de colesterol gracias al transportador de membrana ABCA1. Gracias a la LCAT el colesterol de la molécula es esterificado, e internalizado en la molécula, dejando espacio para captar mas colesterol, transformandose así en HDL3 y posteriormente en HDL2.

La depuración hepática de estas puede suceder por dos vías:

Por acción de la CEPT, transfieren el colesterol esterificado a VLDL y LDL, y estas lo llevan al hígado a través de los receptores B100:E

Por captación selectiva de colesterol a través del receptor SR-B1

Epidemiología

Según la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC), en 1993, donde se estudiaron a 13 274 pacientes entre 20 y 69 años; se demostró que la prevalencia de dislipidemia es alta en nuestro país. La concentración media de colesterol fue de 182.7 mg/dl, de LDL 116.6 mg/dl, de HDL 38.5 mg/dl y de triglicéridos 158.2 mg/dl.

Las hiperlipidemias más frecuentes informadas en la Encuesta Nacional de Enfermedades Cronicas fueron la hipertrigliceridemia y la hipoalfalipoproteinemia.

Clasificación

La clasificación mas conocida es la de fenotípica o de Fredrickson, pero ha caído en desuso porque no aporta información sobre su etiología; por otra parte, la clasificación genotípica las divide en primarias (Genéticas) y secundarias (enfermedades o fármacos) o mixtas.

Dislipidemias Primarias

Se denominan dislipidemias primarias a las elevaciones de las lipoproteínas plasmáticas debidas a causas genéticas.

Dislipidemias Secundarias

Las dislipidemias secundarias incrementan la morbilidad de la enfermedad causal y pueden complicar una dislipidemia primaria.

Las dislipidemias secundarias pueden expresarse con diferentes perfiles lipídicos.

La dislipidemia secundaria más frecuente es la asociada a diabetes mellitus que puede mostrar cualquier tipo de perfil lipoproteico. El hipotiroidismo es la segunda causa de dislipidemia secundaria, y en él la alteración más frecuente es el colesterol LDL elevado.

Otras causas relevantes de hiperlipidemia secundaria que se expresan con fenotipos diferentes son:

Enfermedad renal

Consumo de alcohol

Hepatopatías crónicas y agudas

Obesidad

Síndrome de Cushing

Hipergammaglobulinemias

Fármacos como diuréticos tiacídicos

Glucocorticoides

Anticonceptivos orales

Bloqueadores beta

Inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana o ciclosporina.

Dislipidemias Mixtas

  • Hiperlipidemia familiar combinada
  • Disbetalipoproteinemia

Estudio del paciente con Dislipidemia

NCEP/ATP III recomienda el estudio a pacientes mayores de 20 años, con especial prioridad hacia aquellos que otros factores de riesgo cardiovascular, metabolicos o antecedentes heredofamiliares de Dislipidemias.

El estudio debe de incluir:

Colesterol Total

Triglicéridos

HDL

Estos parámetros permiten el calculo de C-LDL mediante la formula de Friedwald:

LDL= CT- (C-HDL=TG/5)

Esta formula no permite el calculo de LDL en aquellas personas que tienen TG >400mg/100 ml, en portadores de Diabetes Mellitus. En estos pacientes se recomienda la formula para obtener colesterol no-HDL:

No C-HDL= CT-C-HDL

Tratamiento

Tratamiento no Farmacologico

Habitos alimentarios sanos, ejercicio fisico, supresión del tabaco y bebidas alcohólicas, así como control de peso. En cuanto a la dieta, NCEP/ATP III recomienda que el porcentaje de calorías diarias de origen graso no supere el 30%; también recomienda el ejercico de tipo aerobico 30 minutos 5 veces por semana.

Tratamiento Farmacologico

Familias de Fármacos Hipolipemiantes

Estatinas. Son los hipocolesterolemiantes más eficaces y utilizados. Reducen la síntesis de colesterol, y además tienen otros efectos, entre ellos la mejoría de la función endotelial, efecto precoz que resulta útil tras episodios coronarios agudos. Deben controlarse las enzimas (ALT, AST y CK).

Resinas de intercambio iononico. Son hipocolesterolemiantes menos intensos, que secuestran ácidos biliares y elevan la trigliceridemia.

Inhibidores selectivos de la absorción de colesterol. Ezetimibe inhibe específicamente la absorción de colesterol. Se usa en sustitución de estatinas o más frecuentemente en asociación con las mismas.

Fibratos. Son hipotrigliceridemiantes utilizados en hipertrigliceridemias, hiperlipidemias combinadas y situaciones con reducción de colesterol HDL.

Ácido nicotínico y asociación de niacina y lovastatina. El ácido nicotínico reduce triglicéridos y colesterol. Sus frecuentes efectos secundarios son mucho menores en la formulación de liberación controlada. Las asociaciones de estatinas a resinas, ezetimibe y fibratos pueden utilizarse (controlando enzimas en la asociación de estatinas y fibratos

Referencias:

Dorantes C. Y. Endocrinología Clínica, 3a Ed, Manual Moderno 2008, México

Hiperlipidemias primarias. Clasificación, diagnóstico y riesgo asociado A Mangas Rojas. R Toro Cebada. I Tinoco Racero. Medicine. 2008;10:1235-41.

Hiperlipidemias secundarias. Clasificaciones. Factores etiopatogénicos. Complicaciones. Valoración diagnóstica. Medicine 2008;10:1242-5

Hipertensión Arterial

La hipertensión arterial sistemática (HAS) se define como la enfermedad caracterizada por una elevación sostenida de las cifras de tensión arterial (sistólica, diastólica o ambas) igual o mayor a 140/90 mmHg.

Epidemiología

La hipertensión es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en México. En los últimos seis años se observó un incremento en la prevalencia en mexicanos (25%) según los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, esta relacionada directamente con la edad y cursa asintomática la mayoría de las veces y hasta un 61% de los pacientes desconocen ser hipertensos.

Definiciones

Definiciones sugeridas en 2003 por el JNC7 (Joint National Committee 7) basadas en dos o mas registros de TA.

Definiciones 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia e Hipertension

Hipertensión Esencial

Patogénesis

La hipertensión esencial o primaria es poco comprendida, sin embargo se mencionan algunos de los factores que están asociados a esta:

  • Factores genéticos y herencia familiar.
  • Actividad simpática aumentada.
  • Actividad incrementada de Angiotensina II y exceso de minarolocorticoides
  • Reducción en la masa de las nefronas: en el adulto predispone a hipertensión, dicha reducción esta sometida a factores genéticos, intrauterinos, trastornos del desarrollo (hipoxia, fármacos, desnutrición, infecciones, bajo peso al nacer).

Factores de Riesgo:

  • Exceso de Sodio
  • Abuso de Alcohol
  • Obesidad
  • Sedentarismo
  • Dislipidemia
  • Deficiencia de Vitamina D

Hipertensión Secundaria

Factores de riesgo para hipertensión secundaria.

  • Enfermedad Renal: tanto aguda como crónica, particularmente aquellas que afectan al glomerulo y trastornos vasculares renales.
  • Uso de Anticonceptivos orales
  • Uso de AINES (Paracetamol)
  • Alcoholismo
  • Feocromocitoma
  • Aldosteronismo Primario
  • Sx de Cushing
  • Otros síndromes endocrinos: Hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo
  • Apnea Obstructiva del Sueño
  • Coartación de la Aorta

Complicaciones

  • Hipertrofia Ventricular Izquierda
  • Arritmias Ventriculares
  • Insuficiencia Cardiaca
  • Muerte Subita
  • EVC Isquemico
  • EVC Hemorragico
  • Hemorragia intracerebral
  • Enfermedad renal cronica: Nefroesclerosis Hipertensiva

Hipertensión Arterial como parte del Síndrome Metabólico

El síndrome metabólico es una entidad clínica caracterizada por la asociación de varias enfermedades vinculadas fisiopatológicamente por la resistencia a la insulina.

  • Obesidad Central
  • Resistencia a la insulina
  • HTA
  • Dislipidemia
  • Hiperuricemia
  • Microalbuminuria
  • Reducción de la fibrinolisis
  • Elevación de marcadores inflamatorios

MAPA

La monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) registra la presión arterial en intervalos preestablecidos (por lo general cada 15 a 20 minutos durante el día y cada 30 a 60 minutos durante el sueño), se puede utilizar para confirmar o descartar la presencia de hipertensión de bata blanca en la pacientes con hipertensión persistente durante la consulta medica, pero con cifras normales después de la consulta.

Indicaciones para el MAPA:

Ademas de la sospecha de Hipertensión de Bata Blanca, también esta indicado el MAPA en:

  • Sospecha de hipertensión episódica (Feocromocitoma)
  • Hipertensión resistente a medicamentos
  • Datos clínicos de hipotensión mientras se toman medicamentos antihipertensivos
  • Disfunción Autonómica

Auxiliares diagnósticos en la Hipertensión:

  • Citometría Hemática
  • Química Sanguínea
  • Examen general de orina
  • Perfil lipídico (total y colesterol-HDL, triglicéridos)
  • Electrocardiograma
  • Ecocardiograma

Tratamiento

Cambios en el Estilo de Vida

Reducción de peso: El control de peso tiene efectos benéficos para reducir la HTA y en general para controlar el síndrome metabólico. En personas obesas se encuentran aumentados los niveles de insulina, esta esta estimula la reabsorción de Na y Agua por lo que hay expansión del volumen intravascular, aumento del retorno venoso y por consiguiente aumento del gasto cardiaco, aumentando la participación del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y los niveles de catecolaminas. Al reducir el peso disminuyen los niveles plasmáticos de insulina, disminuye sus resistencia y como consecuencia disminuye el volumen plasmático y el gasto cardiaco.

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): Esta basada en una combinacion de frutas y verduras, fibra, productos lacteos y baja en grasa.

Restricción en la ingesta de Na: La reduccion de sodio en pacientes con hipertension esencial de 4 600mg de Na a 2 300mg puede disminuir la TA sistólica hasta 5mmHg y la diastólica hasta 3 mmHg.

Restricción en el consumo de bebidas alcohólicas: Ademas de agregar calorías y grasas a la dieta, el alto consumo de bebidas alcohólicas se asocia a HTA; sobretodo cuando se ingieren mas de 30 ml de etanol por día.

Otras medidas no farmacológicas: Supresión del tabaquismo,

Tratamiento Farmacológico

Referencias:

Accessmedicine: CURRENT Diagnosis & Treatment in Cardiology

Pickering et al; Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans: A Statement for Professionals From the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension. 2005;45:142-161

The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC): 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536

Jonathan S. Williams, M.D., M.M.Sc., Stacey M. Brown, M.S., and Paul R. Conlin, M.D.

N Engl J Med 2009; 360:e6January 29, 2009

Hernández y Hernández H y cols. Tratamiento farmacológico y control de la hipertensión arterial Rev Mex Cardiol 2011; 22 (Supl. 1): 1A-21A