Definición
Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, el dolor neuropático es aquel que inicia o es causa de una lesión o disfunción del sistema nervioso.
Así mismo,el dolor neuropático esta subdividido en:
- Dolor mediado simpáticamente: Dolor que se origina de la lesión de un nervio periférico asociado con cambios autonómicos.
- Dolor neuropático periférico: debido a daño de un nervio periférico sin cambios autonómicos.
- Dolor central: Se origina por la actividad anormal del sistema nerviosos central.
También pude describirse como mononeuropatia si solo un nervio es afectado, mononeuropatia múltiple si muchos nervios de diferentes áreas están afectados y polineuropatia si los síntomas son difusos y bilaterales.
Patogenesisis
El dolor es una sensación que se origina en el sistema nervioso periférico a través de nocioceptores que se encuentran en fibras aferentes primarias. La señal del dolor es transmitida al asta dorsal de la medula espinal, viajando hacia el SNC y procesado e interpretado en la corteza cerebral somatosensorial. Existen múltiples vías del dolor, siendo la principal la vía espino-talámica, la cual hace sinapsis en el tálamo y se proyecta hacia la corteza somatosensorial, corteza prefrontal, corteza insular, amígdala y cerebelo.
Procesos fisiológicos asociados al dolor
- Transducción: Conversión de un estimulo nocivo a actividad eléctrica en las terminales periféricas de las fibras sensoriales.
- Transmisión: Paso de los potenciales de acción de las terminales periféricas hacia las terminales nocioceptoras en el SNC.
- Modulación: Se refiere a la alteración (ej. aumento o supresion) de la señal de entrada.
- Percepción: se refiere a la interpretación de la información aferente.
Nocioceptores: son neuronas sensoriales altamente especializadas en responder solo a estimulos dolorosos, hay dos tipos principales, los nocioceptores mielinizados (fibras A de conduccion rápida) y no mielinizados (fibras C de conduccion lenta).
Principales causas de hipersensibilidad al dolor después de una lesión son:
- Liberación de sustancias por las celulas lesionadas que pueden sensibilizar al nocioceptor.
- Cambios en el receptor NMDA que pueden incrementar la excitabilidad del asta posterior y activar células gliales que producen citocinas que alteran el patrón de transcripción génica.
- Excitabilidad ectopica de algunas neuronas sensoriales.
- Reorganización física de neuronas que terminan en el asta dorsal después de una lesión parcial del nervio.
Síndromes de dolor neuropático
Neuropatías diabéticas dolorosas:
- Neuropatía hiperglucémica: en pacientes con diabetes de inicio reciente, disestesias y dolor distal que se resuelven con el control de la glucemia.
- Polineuropatía diabética axonal, simétrica, mixta, de predominio sensitivo: trastorno sensitivo con topografía en guante y calcetín. Con frecuencia es subclínica durante largo tiempo hasta que se hace evidente con síntomas positivos como parestesias, entumecimiento y dolor.
- Neuropatía diabética autónoma: con mayor frecuencia en diabéticos tipo I, puede ser de carácter subclínico o no. Síntomas como la hipotensión ortostática, diarrea, gastroparesia o hipotonía vesical.
- Neuropatía de fibras de pequeño diámetro: Polineuropatía diabética dolorosa. Suele aparecer en la evolución de algunos pacientes con polineuropatia axonal simétrica. Con frecuencia, los pacientes refieren frialdad en los pies sin que estos estén fríos, sensación espontánea de calor o de “quemazón” y, sobre todo, con la sensación de dolor espontáneo.
- Otras: polirradiculopatía diabética y mononeuropatía diabética (mononeuropatías craneales).
Neuralgia del trigémino: el dolor es generalmente unilateral y se percibe casi siempre en el territorio de las ramas II (maxilar) o III (mandibular). Menos del 5% en la oftalmica. El dolor es muy intenso, de inicio y final súbitos y de breve duración, generalmente de 5-10 segundos. Es de carácter punzante o “eléctrico” y puede aparecer de forma espontánea o ser desencadenado por estímulos nociceptivos sutiles sobre determinadas zonas sensibles denominadas “gatillo”.
Neuralgia postherpética: puede ser un dolor sordo, constante, urente, en ocasiones punzante, fluctuante en intensidad, asociado a periodos libres de dolor. Puede manifestarsetambien como alodinia o hiperalgesia. Hasta el 20% de los pacientes presenta un déficit motor añadido, que puede hacernos pensar en una extensión de la enfermedad hacia el asta anterior de la médula espinal. Esta se localiza principalmente en torax.
Síndromes dolorosos por atrapamientos nerviosos:
Radiculopatías: proceso patológico que afecta las raíces espinales de los nervios periféricos. Puede deberse a una compresión mecánica, isquémica, inflamación o incluso a un tumor primario o metastásico. El dolor radicular combina el dolor nociceptivo con el dolor neuropático proyectado hacia el miembro. Este, a su vez, puede estar constituido por síntomas negativos de fibras gruesas (hormigueo y entumecimiento) y síntomas positivos de fibras finas (pinchazos en las fibras mielinizadas y quemazón, dolor profundo, dolor opresivo y espasmódico, en las fibras desmielinizadas).
Síndromes de dolor regional complejo:
Presencia de síntomas sensoriales, autónomos y motores precedidos habitualmente de una lesión o inmovilización. Los síntomas y signos consisten en dolor espontáneo (urente) o provocado (alodinia, hiperalgesia), asociado en algún momento del clínico a edema, cambios en el flujo sanguíneo y actividad sudomotora anómala en la región del dolor, con alteración de la función motora.
Pueden observarse trastornos tróficos, pérdida de movilidad de las articulaciones, distonías y desmineralización ósea.
Dolor de origen central:
Puede estar causado por diferentes lesiones cerebrales y medulares. Se suele producir cuando hay una afectación de la vía espinotalámica a cualquier nivel. En el caso de lesiones centrales, cuando existe una lesión del núcleo Dorsal Lateral del Tálamo. El espectro clínico es muy amplio, la hiperestesia al tacto, al calor y al frío moderados, la alodinia táctil y al frío, y la hiperalgesia al frío o al calor son habituales.
Diagnostico
Tratamiento
SMACI AC 