Definición
La neuropatía diabética es una complicación crónica de la diabetes (tipo 1 y tipo 2), caracterizada por la presencia de síntomas y signos de disfunción nerviosa periférica y autonomía, después de la exclusión de otras causas.
Epidemiología
La diabetes es la causa más frecuente de neuropatía en los países desarrollados y, al mismo tiempo, la afectación del sistema nervioso periférico y autónomo es la complicación más frecuente de la diabetes.
Afecta hasta un 30% de los pacientes con diabetes mellitus, con una prevalencia mayor en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, y se detecta hasta en un 6% de los pacientes con diagnóstico inicial de diabetes mellitus.
Etiología
Es consecuencia de una serie de alteraciones inducidas por hiperglucemia crónica, entre las que destacan productos de glucosilación avanzada, aumento en la actividad de la vía de los polioles, aumento en la actividad de la hexosamina, activacion de la proteincinasa c y de la adp ribosa.
Así mismo se han identificado factores vasculares como isquemia del nervio, alteraciones en la reparación de la fibra nerviosay estrés oxidativo que ayudan a perpetuar el daño por hiperglucemia crónica.
Fisiopatología
Clasificación
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La neuropatía diabética se clasifica en varios síndromes:
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Polineuropatía distal simétrica sensitivomotora
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Neuropatía Diabética Dolorosa
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Neuropatía autonómica
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Neuropatías Focales y Multifocales
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Polirradiculopatía lumbar (amiotrofia diabética)
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Polirradiculopatía torácica
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Mononeuropatía periférica
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Mononeuropatía craneal
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Mononeuropatía múltiple
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Formas Mixtas
Clasificacion de la American Diabetes Association para Neuropatía Diabetica:
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Polineuropatias generalizadas simétricas
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Sensitiva Aguda
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Crónica sensorio-motora
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Autonómica
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Polineuropatias focales y multifocales
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Craneales
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Troncales
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Focal (Extremidad)
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Motor proximal (amiotrofia)
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Coexistente con una polineuropatia inflamatoria desmielinizante.
Diagnóstico
Todos los pacientes diabéticos deberían ser evaluados, al menos una vez al año, mediante criterios clínicos sencillos para descartar la presencia de PDS desde el momento del diagnóstico en los pacientes con diabetes tipo 2 y a partir de los 5 años de evolución en los pacientes con diabetes tipo 1.
Historia clínica y exploración física
Factores de Riesgo:
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Hiperglicemia pobremente controlada
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> de 70 años
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> de 10 años con Diabetes Mellitus
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Dislipidemia e Hipertensión
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50% cursa asintomatico
Características clínicas:
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Dolor periférico: De predominio nocturno, puede perturbar el sueño, descrito como lancinante, ardoroso, quemante, picazón, o excesivamente sensible. La participación de grandes fibras produce una sensacion de presion en banda al rededor de la extremidad, en cambio las fibras pequeñas producen dolor quemante.
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Perdida periferica de la sensibilidad: Definida en términos de extensión, distribución y modalidad. Su evaluación incluye evaluación de la sensibilidad fina, vibratoria y posición articular.
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En etapas tempranas afecta la punta de los dedos de los pies, posteriormente progresa proximalmente causando perdida de la sensibilidad distal en guante o en calcetín.
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Disestesias: Se define como una sensación desagradable de ardor anormal, sensación de hormigueo y entumecimiento, asociada a lesiones de los nervios periféricos.
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Disminución o ausencia del reflejo aquileo.
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Perdida de la sensibilidad dolorosa a las lesiones.
Manifestaciones clínicas de la neuropatía autonómica en la diabetes
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CardíacasTaquicardia en reposo
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Hipotensión ortostática
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Infarto de miocardio silente
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Muerte súbita
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Digestivas
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Pesadez postprandial
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Vómitos
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Diarrea
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Estreñimiento
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Genitourinarias
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Retención de orina
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Incontinencia urinaria
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Disfunción eréctil
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Eyaculación retrógrada
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Cutáneas
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Anhidrosis
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Hiperhidrosis localizada
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Cambios tróficos cutáneos
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Úlceras plantares
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Metabólicas
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Hipoglucemia inadvertida
Auxiliares diagnóstico
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Diagnóstico clínico
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Azúcar en sangre en ayunas
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Prueba de tolerancia oral a la glucosa
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HbA1c
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TSH sérica
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Creatinina sérica
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B12 sérica
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Estudios de conducción nerviosa
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Electromiografia
Diagnóstico diferencial
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Uremia
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Deficiencia de Cianocobalamina
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Hipotiroidismo
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Porfiria
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Alcoholismo
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Intoxicación por metales pesados
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Neuropatía inducida por fármacos
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Otras Neuropatías
Criterios diagnósticos
Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy diagnostic criteria for distal symmetric polyneuropathy (DSPN)
Posibilidad clínica de Polineuropatia Distal Simetrica.
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La presencia de síntomas o signos de Polineuropatia Distal Simetrica.
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Los síntomas pueden incluir:
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Disminución de la sensibilidad
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Síntomas Positivos neuropáticos sensoriales (por ejemplo, «entumecimiento», «hormigueo» o dolor «punzante», «ardiente») predominantemente en los dedos de los pies, los pies o las piernas.
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Disminución de la sensibilidad distal simétrica
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Dsminución o ausencia de reflejos del tobillo.
Probabilidad clínica de Polineuropatia Distal Simetrica
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Una combinación de síntomas y signos de polineuropatía sensoriomotora distal con cualquier 2 o más de los siguientes:
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Síntomas neuropáticos
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Disminución de la sensibilidad distal
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Disminución o ausencia de reflejos del tobillo.
Polineuropatia Distal Simetrica clínica confirmada
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Un estudio de conducción nerviosa anormal, y un síntoma o un signo o síntomas o signos de polineuropatía sensoriomotora.
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Polineuropatia Distal Simetrica subclínica
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No hay signos o síntomas de polineuropatía
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Algunas alteraciones en estudios de conducción nerviosa.
Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy definition of small-fibre neuropathy
Posibilidad de neuropatía de Fibras Pequeñas
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Presencia de sintomas simetricos y distales Y/O datos clínicos de daño a pequeñas fibras.
Probabilidad de neuropatía de Fibras Pequeñas
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Presencia de sintomas simetricos y distales, datos clínicos de daño a pequeñas fibras con un estudio de conducción nerviosa anormal.
Neuropatía de Fibras Pequeñas Definitiva
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Presencia de síntomas longitud-dependientes, datos clínicos de daño a fibras pequeñas, Estudio anormal de conducción nerviosa Y/O prueba sensorial cualitativa, umbral térmico de los pies reducido y reducción de las fibras nerviosas intraepidermicas en el tobillo.
Tratamiento
Referencias
Pinés Corrales P.J. Neuropatias diabéticas, Medicine. 2012;11(17):1021-31
Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28:956-962.
SMACI AC 